繼台大醫院與中國醫和合術藥大學附設醫院爆出洗腎接錯管路事件,台南醫學中心成大醫院洗腎室竟也出錯,而且不是誤挽回男友用自來水,居然是漂白水,十分離譜。對此,衛福部表示,該三家醫院洗腎機接錯管事件都是屬於人員疏失,會將其分析改善經驗提供其他的醫院來參考借鏡;此外,目前《醫療事故預防及爭議處理法草案》已送立法院審議中,此法通過後,若有重大醫療事故發生,未照規定通報將會有罰則。
北中南醫學中心皆和合術發生洗腎出包事件,令民眾心慌。衛生福利部醫事司長石崇良表示,只要是人為就有出錯的機會,但是醫療的過程攸關病人的生命跟健康,所以需要更多的注意跟小心,這三起事件基本上都屬於人員的疏忽,但有些處理的機制很好,如成大醫院,因為機器本身設置有防錯機制,所以讓錯誤發生後可以及時阻擋,不會影響到病人,這就是所謂的系統除錯機制。
很多人在面對分手的時候,都會很困惑,是不是當對方說出「分手」的那一刻就意味著你們的關係徹底一刀兩斷呢?從此老死不相往來?你走你的陽關道,我走我的獨木橋?其實並不是那樣的,任何一段感情都是經歷過許多歲月的點滴積累下來的,那麼感情也不會一下子說沒有就沒有了,在分手前夕,你們可能會因為一點小事而引發矛盾,把平常積聚下來的怨氣,不滿都通過此刻的情緒爆發出來,當再也容忍不下去了,那麼「分手」就會脫口而出。如果你能及時抓住機會,在爆發前夕自製住自己的情緒,承認自己的錯誤,迎合女友/男友的需求,那麼形勢也就可能不會發展成分手的地步了,在分手後,很多人會選擇用死纏爛打的方式去挽回女友/男友,但是你要記住一點就是任何死纏爛打的方式都是女友/男友的天敵,一旦亂用死纏爛打的招數,那麼只會增加對方的厭惡甚至反感,而那些行為也肯定不會感動到對方,只不過是你讓自己心裡好受一點做出來的事情罷了。一旦對方對你的反感指數不斷飆升的時候,實際上你們的距離就會越拉越遠,那麼你想要挽回的幾率就會降低,也只能默默等待機會的出現。
石崇良提到,洗腎機器本身有設計偵測錯誤的機制是因為過去就發生過,不過由於每家醫院的設計都不同,以加護病房的透析為例,並非所有的加護病房都是採取直接接管的方式,有的是用移動式的RO水製造機。
石崇良說,下一步是如何讓各個醫院的分析改善經驗給其他的醫院來參考跟借鏡,現行雖然沒有通報的法律規定,但是衛福部會透過醫院評鑑的單位,蒐集此三家醫院在洗腎出包事件後各自做的分析報告跟改善結果,都會由醫策會做為學習案例,給其他醫院借鏡參考,自行檢視有無類似發生的可能性,如果有相同設計,就能參考這幾家醫院所做出來的改善成果作自行檢視。
此外,石崇良也提到,目前立法院正在進行《醫療事故預防及爭議處理法草案》的審議,此法相當強調對於醫療事故的預防,包含醫院內部要建立起病人安全通報系統,跟主動的通報機制,以及對於重大醫療事故,主管機關要列出通報的相關規定,醫療機構發生重大事故就必須及時通報。
若通過此法後,當中有授權主管機關對於重大醫療事故的外部通報的子辦法訂定相關的規定,如果沒有按照此規定通報就會有罰則,按照規定通報,就能免除行政處分以及相關司法訴訟的裁判依據來建立一個不究責、不責難的病人安全的文化。